Mental Health First Aid Registration | Primeros Auxilios para Salud Mental
Marin County BHRS MHSA
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ADULT/ENGLISH MAY 4 and MAY 11, 2025 12:30PM-5:00PM - BOLINAS COMMUNITY CENTER
JOVENES/ ESPAÑOL 7 de JUNIO y 14 de JUNIO 2025 9:30AM-2PM NORTH MARIN COMMUNITY CTR – NOVATO
COUNTY STAFF ONLY
N/A ADULT/ENGLISH FEB 1 and FEB 8, 2025 SAN GERONIMO VALLEY COMMUITY CENTER
N/A YOUTH/ENGLISH MAR 15 and MAR 16, 2025 MARIN HHS/SAN RAFAEL
N/A ADULTO/ESPAÑOL 12 de ABRIL y 13 de ABRIL, 2025 9:30AM-2PM MULTICULTRAL CTR MARIN – SAN RAFAEL
To receive credit you must attend both dates for each session | Para recibir crédito, asista a ambas fechas para cada sesión
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First Name/Nombre
Last Name/Appellildo
Are you 18 years old or older?/¿tiene 18 años o más?
Yes/Sí
No
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Demographic Form (Optional)
The MHSA rules require that we keep track of some basic information to report on who participated in our programs. However, you may decline to answer any of these questions. Your responses are confidential and are not linked with your name, email address, or any other personal identifying information.
Formulario Demográfico (Opcional)
Gracias por tomarse el tiempo para responder este cuestionario demográfico. La participación es voluntaria y las respuestas serán anónimas. Siprefiere no contestar alguna de las preguntas, marque “prefiero no responder” odeje la pregunta en blanco. Nuestra fuente de financiamiento necesita querecopilemos esta información.
If you are a Marin County resident, what zip code do you live in?/ Código postal si vives en Marin?
Zip Code / Código Postal
What is your race/ethnicity | ¿Cuál es su raza/grupo étnico?
Asian/Asiático
Latino/Hispanic/Hispano
African or African American/Black/Africano o afroamericano/negro
Pacific Islander/Otras islas del Pacífico
American Indian or Alaskan Native/ Indio americano o nativo de Alaska
Middle Eastern or North African/Oriente Medio o África del Norte
White/Caucasian/Blanco/caucásico
Multi-Race/Multirracial
Prefer not to answer/Prefiere no responder
Other/Otro
What is your age? | ¿Cuántos años tiene?
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0-15
16-25
26-59
60-74
75+
Prefer Not to Answer
What language do you most often speak at home? | ¿Qué idioma habla con másfrecuencia en su casa?
English/Inglés
Spanish/Español
Vietnamese/Vietnamita
Prefer Not to Answer/Prefiere no responder
Other/Otro
What is your gender? | ¿Cuál es su género?
Please Select
Male/Masculino
Female/Femenino
Transgender/Transgénero
Genderqueer
Questioning or unsure of gender identity/ Tengo dudas o no estoy seguro de mi identidad de género
Another gender identity/Otra identidad de género
Prefer Not to Answer/Prefiere no responder
What sex were you assigned at birth? | ¿Qué sexo le asignaron cuando nació?
Please Select
Male/Masculino
Female/Femenino
Prefer Not to Answer/Prefiere no responder
What is your sexual orientation? |¿Cuál es su orientaciónsexual?
Please Select
Gay or Lesbian/ Gay o lesbiana
Heterosexual or Straight
Bisexual
Queer
Questioning or unsure of sexual orientation/ Tengo dudas o no estoy seguro de mi orientación sexual
Another sexual orientation/ Otra orientación sexual
Prefer Not to Answer/Prefiere no responder
Are you a Veteran? / ¿Es veterano?
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Yes/Sí
No
Prefer Not to Answer/Prefiere no responder
Do you have a disability? | ¿Tiene alguna discapacidad?
Please Select
Yes, I am a person with a disability/Sí, soy una persona con discapacidad
No disability/No tengo discapacidad
Prefer not to answer/Prefiere no responder
Do you identify as a service provider or community member in a setting that can identify early signs of mental illness? If so, please select your role from the list: | ¿Se identifica comoproveedor de servicios o miembro de la comunidad en un entorno que puedeidentificar las señales tempranas de enfermedad mental? Si es así, seleccione sus funciones de la lista:
Please Select
Not Applicable/No Aplica
Community Member/ Miembro de la comunidad
Family Member/Familiar
Peer Provider/ Proveedor de pares
Community Health Advocate/Promotores
Marin County BHRS/ BHRS del condado de Marin
Community-based Mental Health and/or Substance Use/ Salud mental o consumo de sustancias en la comunidad
Education/ Educación
Employer/ Empleador
Law Enforcement/ Agente judicial
Primary Health Care/ Atención médica primaria
Emergency Services/ Servicios de emergencia
Older Adult Centers/Services/ Centros/servicios para adultos mayores
LGBTQ+ Services/ Servicios para LGBTQ+
Transition Age Youth/ Jóvenes en edad de transición
Native American/Indigenous Community/ Comunidad nativo americana/indígena
Social Services (County and Community)/ Servicios sociales (condado y comunidad)
Veterans/ Veteranos
Law Practitioners (lawyers, paralegals, mediators)/ Profesionales legales (abogados, asistentes de abogados, mediadores)
Faith-Based Organization/ Organización basada en la fe
Shelters/Homeless Services/ Refugios/personas sin hogar
Public Housing/ Servicios vivienda pública
OTHER/OTRO
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