Capacitación Comunitaria en Español
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Entrenamiento Sobre Prevención del Suicidio 26 de Septiembre, 6:00 am - 7:30 pm VIRTUAL
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Formulario Demográfico
Gracias por tomarse el tiempo para completar este cuestionario demográfico. Su participación es voluntaria y sus respuestas serán anónimas. Si prefiere no responder a alguna de las preguntas, por favor marque "prefiero no responder" o deje la pregunta en blanco. Nuestra fuente de financiación exige la recopilación de esta información.
¿Cuál es su raza/etnicidad? (marque todas las que apliquen)
Afroamericano/Negro
Indígena Americano/Nativo de Alaska
Asiático
Isleño del Pacífico
Hispano/Latino
Blanco/Caucásico
Multirracial
Otro
Si es residente del Condado de Marin, ¿en qué código postal vive?
código postal
¿Cuál es su idioma principal?
Inglés
Español
Vietnamita
Otro
¿Se identifica como consumidor de servicios de salud mental o como miembro de la familia de un consumidor? (marque todas las que apliquen)
NO
Consumidor
Miembro de La Familia
¿Ha experimentado problemas de salud mental?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Se identifica como proveedor de servicios o miembro de la comunidad en un entorno que puede identificar las señales tempranas de enfermedad mental?
No
Sí
Si es así, seleccione sus funciones de la lista de abajo:
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No aplica
Miembro de la comunidad
Familiar
Proveedor para Defensor/promotor de la salud comunitaria
BHRS del condado de Marin
Salud mental o consumo de sustancias en la comunidad
Educación
Empleador
Atención médica primaria
Servicios de emergencia
Centros/servicios para adultos mayores
Servicios para LGBTQ+
Jóvenes en edad de transición
Comunidad nativo americana/indígena
Servicios sociales (condado y comunidad)
Veteranos
Profesionales legales (abogados, asistentes de abogados, mediadores)
Organización basada en la fe
Refugios/personas sin hogar
Servicios/vivienda pública
Por favor indique sus identidad de género (marque todas las que apliquen):
Feminino
Masculino
No Binario
Otro género
¿Es/está usted...? (marque todas las que apliquen)
LGBQ+
Transgénero
Experimentando falta de vivienda
Un Veterano
Una persona con discapacidad
Por favor indique su rango de edad:
Menos de 16 años
16-25
26-59
60-74
75 años o más
Enviar
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